Žiadosť o poskytnutie zdravotnej starostlivosti v Domácej ošetrovateľskej starostlivosti

    Základné údaje žiadateľa



    Adresa trvalého pobytu:



    Adresa prechodného pobytu:


    Základné údaje kontaktnej osoby




    Základné údaje lekára


    Sken výmenného lístka od všeobecného lekára (povinné)